La cursa per la vacuna

Temps de lectura: 10 min

Ahir dimecres 20 de gener hi va haver una altra sessió de veus científiques, ja sabeu la connexió entre dos cicles de la Casa Orlandai: Les Veus de la República i els Cafès científics, més científic. Volíem debatre dubtes -uns més científics i uns altres més socials, jurídics i ètics- sobre la vacuna contra el SARS-CoV-2.

Del camp científic vam convidar Lluís Ruíz-Ávila, biòleg, director General a Leukos Biotech SL y a RUTI IMMUNOTHERAPEUTICS SL, empresa espanyola que desenvolupa una vacuna contra la covid-19 i d’altres infeccions víriques respiratòries. Les preguntes que ens sorgien per a ell eren: Com són les vacunes que darrerament han estat aprovades o bé en tràmit? Quines són les llums i quines les ombres? Per què les presenten en notes de premsa i no en revistes científiques? Com l’experiència de la covid-19 canviarà la recerca? Per què han de fer-se dues aplicacions? Les presses han fet créixer la desconfiança, té base real? Com pot ser l’adaptació d’una població semi-immunitzada? Podem pensar de manera real en una immunització de ramat, sigui de forma natural o induïda?

Del camp jurídic vam convidar a Josep Lluís Martí, professor de Dret a la Universitat Pompeu Fabra i investigador al Global Democracy Research Project, per a que ens respongués una altre mena de preguntes. S’ha explicat bé el desenvolupament de la vacuna per a la covid-19 per a que les persones es vacunin per al bé comú? Hauria de ser obligatòria la vacunació? O bé un requisit per a algunes activitats, com ara per entrar a llocs determinats: un avió, una feina, un teatre? Què ha d’imperar, la salut pública i el bé comú, o l’interès personal? Pot haver-hi un risc d’estigmatització? En quin moment podrem pensar en retornar a una vida sense limitacions i distanciament? I, com serà el retorn?

Aspectes científics
Lluís Ruíz-Ávila ens dóna uns apunts sobre la realitat actual del desenvolupament de les vacunes. Per establir les bases de la discussió posterior ens vol presentar “un mapa sense soroll”; perquè el “soroll” ha acompanyat l’evolució de la pandèmia i pot haver confós els no especialistes. I defineix soroll com una pertorbació que pateix el senyal en el procés comunicatiu, que pot arribar a produir pèrdues d’informació.

Les vacunes candidates. Per a evitar el soroll -i estalviar filtres i distorsions- ens convida a buscar les fonts de primera mà, i ens remet a la pàgina de referència de la OMS que fa el seguiment de les vacunes candidates contra la COVID-19. Actualment hi ha seixanta-quatre vacunes en desenvolupament clínic i cent setanta-tres en desenvolupament pre-clínic. En total dues-centes trenta-set vacunes en diverses fases de desenvolupament. Un esforç personal, intel·lectual i financer com mai havia succeït en la història de la humanitat.

Vacunes específiques
Totes les vacunes descrites a la taula són vacunes específiques. Estan dissenyades per generar immunitat d’anticòs, indueixen la fabricació de proteïnes específiques que reconeixen el virus determinat contra el que es vol actuar. És una resposta que té memòria, molt eficaç per neutralitzar l’acció del virus. El risc i problema, en conseqüència, és que si el virus canvia, la vacuna no serveix.

PS: protein subunit. Les vacunes basades una subunitat proteica són les més comunes, entorn el 30%. El fragment proteic que s’inocula genera immunitat. És una vacuna clàssica, però no és la que ha donat més èxit contra el coronavirus, i no n’hi ha cap prop de ser aprovada.
VVnr: vector viral no replicant. És un dels dos tipus de vacunes de DNA. Aprofita la càpsula d’un virus -al que s’ha tret la possibilitat d’infectar i reproduir-se- que fa de vector del material genètic del virus que ens interessa. En entrar en la cèl·lula humana genera la resposta immunitària controlada contra el virus.
DNA. El segon tipus de vacuna de DNA fa força temps que es fabriquen. Consten de fragments autònoms de DNA, que no s’integren en el nostre genoma, estan preparats per a viure dins la cèl·lula. Activen la maquinària de síntesi proteica de les nostres cèl·lules per a generar la immunitat.
IV: inactivated virus. Aquestes vacunes, com la de la pòlio, fan créixer el virus dins d’una cèl·lula -com per exemple en un ou de pollastre. El virus és desactivat, però en ser inoculat provoca una resposta immune. Les vacunes contra el coronavirus desenvolupades a la Xina són d’aquest tipus i han tingut força èxit. N’hi ha tres més a punt d’aprovar-se.
Vacunes d’RNA. Aquestes són les vacunes més revolucionàries. Fan servir una tecnologia que es va iniciar fa deu anys, estava madura i amb l’aplicació contra la COVID va prendre embranzida. Són vacunes que se salten un intermediari: s’inocula RNA del SARS-CoV-2, de manera que les nostres cèl·lules ja fabriquen la proteïna –les vacunes de DNA requereixen de la fabricació d’RNA per a fer la proteïna. Tot i ser les vacunes més complexes tècnicament són les que han tingut més èxit; malgrat els problemes d’estabilitat a temperatura ambient.
VVr: vector viral replicant. Són vacunes que requereixen més controls de seguretat perquè el virus es multiplica, cosa que genera una immunització continuada.
Les altres vacunes són més sofisticades, no les descriurem, perquè són bastant minoritàries.

Vacunes d’immunitat innata
Les vacunes d’immunitat innata bàsicament activen les nostres defenses davant d’un patogen que hagi entrat al nostre organisme. Va a destruir tot allò que s’assembli a un virus. La primera vacuna d’immunitat innata va ser la BCG contra la tuberculosi. El primer assaig clínic d’una vacuna contra el coronavirus, que va tenir lloc al febrer, es va fer amb aquesta vacuna per a despertar la immunitat innata. La vacuna RUTI, en la que participem, és d’aquesta mena, de les que generen la resposta de primer recurs immunològic en els humans.

Quantes vacunes diferents s’estan aplicant?
Les dades actualitzades del rastrejador de vacunes contra la COVID-19 (21/01) ens diuen que, al menys en un país, ja hi ha onze vacunes que s’estan aplicant.

Les que s’estan inoculant ara mateix a Espanya són la de Moderna, la de Pfizer-BioNTech. BioNTech és una petita empresa alemanya, que va començar a desenvolupar aquesta tecnologia el 2010. El 2017 ja col·laboraven amb Pfizer per desenvolupar vacunes contra la grip, de manera que quan va aparèixer el coronavirus simplement van canviar de virus; per tant, en rigor històric s’hauria de dir vacuna de BioNTech.
Gamaleya és Sputnik V, que aquí té mala premsa, però probablement serà la vacuna de referència a Llatinoamèrica i molts altres països. És una vacuna de vectors vírics i té la particularitat que en realitat són dues vacunes en una, perquè en cada inoculació es fa servir un vector diferent. La seva eficàcia és comparable a les de Moderna i BioNTech.
La vacuna d’Òxford-AstraZeneca ha estat aprovada al Regne Unit, i probablement aviat serà aprovada a la Unió Europea. És també una vacuna molt semblant a la Sputnik, fa servir un vector no replicatiu, però una sola versió; i té el gran avantatge que és més fàcil de maneig. A l’Índia, Covishield és pràcticament la mateixa versió, les han desenvolupades en paral·lel. Covaxin, també desenvolupada a la Índia, és una vacuna de virus inactivat i fabricada per a consum intern.
Les dues vacunes xineses fetes amb virus inactivats, Sinovac i Sinopharm, s’estan aplicant tant a la Xina com als països àrabs -Emirats Àrabs Units és un dels països que més ha vacunat- i és també la que s’està provant al Brasil. Potser no és tan eficient com les altres, però per la facilitat de maneig i administració, podria ser suficient com per a parar el cop. En arribar a final d’any de ben segur n’augmentarà el número.

Com pot ser que en només onze mesos -des que es té la seqüència fins ara- s’hagin desenvolupat i s’estiguin administrant a la població tanta quantitat de vacunes?
Tecnologia a punt.
En el cas de les més complexes, com les vacunes d’RNA i les que fan servir vectors vírics, perquè ja estava aprovada la tecnologia de l’estructura externa, però no estaven testats els components vírics. Per tant, només ha calgut canviar el contingut i, de fet, només una setmana després de conèixer la seqüència del virus a principis de gener, ja es feien proves pre-clíniques.
Recursos dedicats. La magnitud del problema ha fet que els recursos econòmics esmerçats en la cerca de la vacuna siguin pràcticament infinits. Així els desenvolupadors han tingut capacitat per assumir riscos financers, cosa que ha estat clau; perquè, en condicions normals, per assolir una nova fita es poden trigar deu anys, el temps de ser capaços d’assumir una nova inversió tecnològica. En aquest cas, per exemple, s’ha pogut assumir el risc de fer una fàbrica abans de saber si la vacuna funcionaria.
Revisió continuada. Les agències regulatòries estaven rebent informació contínuadament i la revisaven a mesura que es generava, cosa que tampoc no s’havia fet mai. Habitualment el dossier de la vacuna no s’enviava fins que no s’acabava la prova i aleshores l’agència feia l’estudi, per la qual cosa, la seva valoració podria trigar dos anys.
Solapament de fases clíniques. Quan hi havia dades de seguretat de la fase I es programava la fase II, i així successivament, gràcies als recursos econòmics. En cap vacuna no s’han saltat fases. Les agències, alhora, també avaluaven el procés de fabricació de les vacunes -cosa gens senzilla.

Desconeixement i riscos associats a les vacunes
Duració de la protecció
. Es desconeix, perquè l’extensió temporal màxima que hi ha és de vuit mesos.
Prevenció de la transmissió. No s’està segur que les vacunes frenin la transmissió; és a dir, que la vacunació ens protegeix a nosaltres, però no necessàriament protegirà els altres. Podríem tenir un caldo de cultiu víric al nas o a la boca, nosaltres no emmalaltir, però transmetre’l. Això és perquè les vacunes estan preparades per frenar el virus quan està dins el cos, no quan està en la mucosa de boca o nas. Algunes vacunes que estan en desenvolupament van justament a aturar la transmissió; són vacunes orals o nasals, que pretenen aturar la proliferació en les mucoses.
Riscos a llarg termini. No se sap si hi podrà haver efectes secundaris en la població vacunada d’aquí a cinc anys. Però sabem que el risc de mortalitat davant l’exposició al virus és de 0,5%; és a dir que, qualsevol risc inferior a aquest ja és millor.
Risc d’aparició de resistències. És el més difícil de gestionar, perquè poden aparèixer noves varietats o soques del virus resistents a la vacuna. De tota manera, el que s’esperaria -com ha succeït en pandèmies anteriors- és que l’evolució dugui cap a l’atenuació del virus i no que es faci més letal, encara que sigui més infecciós. Així que l’evolució, el temps, juga al nostre favor. Però no es pot descartar que la pròpia pressió evolutiva de les vacunes faci aparèixer varietats resistents a les vacunes. Si succeís, hauríem de començar des de zero, caldria una nova vacuna. Però amb l’experiència que hi ha fins ara, és probable que entre tres i sis mesos hi pogués haver preparada una nova vacuna específica.

En qualsevol cas, aquest nivell d’incertesa justifica perquè tenim tantes vacunes i benvingudes siguin les dues-centes vacunes en desenvolupament. No podem donar per fet que les vacunes que hi ha fins ara seran les bones.

Josep Lluís Martí ens ofereix els aspectes jurídics, ètics i polítics, atès que és jurista, politòleg i filòsof. Complementa la presentació d’en Lluís Ruíz-Àvila.

Qüestions preliminars. Assolir vacunes contra la COVID-19 ha estat un esforç científic i de recerca sense precedents. Si les vacunes tenen èxit, el seu desenvolupament es convertirà en una fita de la història de la ciència per l’impacte que tindrà en la població global. La situació ha posat de relleu la importància de la ciència i la recerca, a més dels sistemes de salut. Sense oblidar el descomunal repte logístic per vacunar un 70% de la població mundial.


Segons les dades del Centre de Recursos de la Universitat de Medicina John Hopkins els contagis per coronavirus arriben als gairebé cent milions de persones; però segurament són dades falses. Fa mesos la OMS estimava, perquè és difícil d’obtenir una dada, que potser la població mundial contagiada arribava als vuit-cents milions; així que ara podríem passar del miler de milions. La xifra de morts pot ser més precisa; segons dades del mateix centre se sobrepassen els dos milions de morts; però segur que la mortalitat és superior a la comptabilitzada, potser arribi als tres milions de persones. La magnitud de la crisi és severa.

A més, veient les gràfiques de nous casos i de morts diaris, és evident que la pandèmia encara està en una fase ascendent, independentment del que pugui succeir en diferents països i en diferents moments. De manera que és molt important que la solució arribi aviat. Però que la solució arribi de manera global, perquè el problema és global, per això se’n diu pan-dèmia, perquè tothom pot veure’s infectat. És doblement global, perquè la solució només serà efectiva si és per a tots. Si no ens salvem tots, no se salvarà ningú. Només que resti incontrolada en un país, donada la interconnexió actual i la impossibilitat de tallar totes les vies de contacte, segueix essent un risc potencial per a la resta de països. Així que no hi ha una altra sortida que més i millor coordinació global.

De moment, malgrat els èxits del desenvolupament de la vacuna, i tenint en compte els esforços meritoris que han fet els governs i els sistemes internacionals, no hi ha un paral·lelisme en la governança; amb excepcions, hi ha hagut un fracàs general dels governs i del sistema internacional, la OMS. De fet, és injust donar-li les culpes a la OMS, perquè no té ni els recursos, ni la capacitat normativa, ni el poder jurídic per tirar endavant solucions més efectives -cosa que és responsabilitat dels estats. Per tant, no se li poden demanar actuacions per a les que no està capacitada.

Vacunació a nivell nacional. Entre els aspectes polítics, ètics i jurídics vinculats a la vacunació a nivell nacional, cal preguntar-se diverses qüestions com a societat.

  • Podem obligar a les persones a vacunar-se? Algunes decisions judicials han obligat a vacunar a persones grans amb demència internades a residències, tot i que els familiars directes s’havien negat a la seva vacunació. En temes legals és possible obligar a la gent a vacunar-se, perquè la negativa a vacunar-se implica un increment del risc de contagi a terceres persones; no es tracta només de la salut individual. Però cal que es donin determinades circumstàncies. No es pot obligar a les persones a vacunar-se militarment. Així doncs, el que se solen implantar són mesures que comminen a la vacunació; com per exemple quan es condiciona a tenir inoculada una determinada vacuna per a poder escolaritzar un nen, per què l’escolarització sí és obligatòria. També es poden buscar fórmules en positiu que promocionin la inoculació.
  • Quina prioritat hi ha en la vacunació?
    Hi ha consens en que el personal sanitari hauria de tenir prioritat; perquè si l’objectiu és combatre el virus necessitem preservar el personal que pot salvar vides. Però, quins altres col·lectius haurien de tenir prioritat en segon lloc? Hi ha debat en diferents països. En el nostre país hi ha un protocol que estableix fases en els sectors considerats essencials. Però generen preguntes interessants. S’ha optat per vacunar persones grans, que són més susceptibles i més vulnerables. Però, per què no vacunar els joves? Si la funció de la vacuna és tallar les cadenes de transmissió, Kucharski (veure més informació) suggereix que la prioritat hauria ser vacunar als grups més propensos a replicar el virus, és a dir, als joves, perquè ha estat el grup que més contagis ha provocat, al menys en algun moment. El dilema ètic que planteja és que són els qui menys pateixen els estralls del virus.
  • Com s’han de prendre les decisions relatives a la COVID-19?
    La resposta és en principi, òbvia, els experts. Però els experts en què? Epidemiòlegs i viròlegs, està clar. També haurien de participar experts en dret i en ètica, per acceptar balanços d’interessos o solucions jurídiques. Però, quin rol poden tenir els ciutadans? Cal promoure el debat públic? Òbviament sí, cal promoure un debat informat, allunyat de teories conspiratives i la desinformació. Com és poden protegir millor les llibertats fonamentals i la democràcia? La història ensenya que si no són els propis ciutadans els qui defensen els seus drets, hi ha poc interès en resoldre’ls.

Vacunació a nivell global. Si mirem el gràfic d’inoculació per països, el primer país en administrar vacunes ha estat Israel, seguit d’Emirats Àrabs Units. Espanya està en el lloc novè, tot i que canvia cada dia. Ara bé, si mirem la distribució geogràfica de la mateixa informació, veiem que hi ha països que no han inoculat ni una sola vacuna. Justament els països del sud global. De nou, les desigualtats en el planeta es repliquen en una qüestió com aquesta.

Com podem assegurar que es vacuni tota la població mundial? Aquí és on la OMS pot jugar un paper important, o la Unió Europea podria assolir un protagonisme a nivell internacional. Però, si els estats no deleguen en el sistema global que és la OMS, com es fomenta la cooperació entre països? La Xina, que potser no té les millors vacunes quant al percentatge generat d’immunització, ajuda altres països Llatinoamericans i àrabs a accedir a una vacuna que d’una altra manera no podrien tenir. El cas de Nova Zelanda és paradigmàtic; la primera ministra, Jacinda Ardern, va comprar vacunes per als neozelandesos i pels habitants de les illes del seu entorn. Per solidaritat i per propi interès. La Unió Europea ha promès de proporcionar vacunes a països del tercer món, però fins arano s’han materialitzat. Espanya no s’ha manifestat per ajudar a la vacunació del Marroc. I potser també hauríem d’activar les clàusules d’excepcionalitat dels tractats internacionals que protegeixen la propietat intel·lectual, per tal de produir vacunes més massivament.

Post-vacunació. On serem els propers mesos?
Quins grups de persones hi haurà després de la vacunació? Una part de la població tindrà immunitat natural, perquè haurà passat el virus; tot i que la immunitat es pot perdre, ni que sigui de manera parcial. Una altra part de la població tindrà immunitat adquirida, perquè s’haurà vacunat; que també potser parcial, sobre tot si apareixen mutacions a les quals la vacuna no fa efecte. Una altra part (en gris en la figura) serà la població susceptible, perquè no tindrà cap mena d’immunitat. És a dir, anem cap a una situació de complexitat social en què les persones tindran diversos graus d’immunitat i de susceptibilitat davant del virus. Aquesta situació genera uns reptes, als que ens haurem d’enfrontar d’aquí a uns mesos.

  • Podem utilitzar carnets de vacunació per a regular la vida social?
    És èticament o jurídica utilitzar criteris immunològics per regular la vida social, com ara per entrar un teatre o per anar a treballar? És correcte que una empresa exigeixi vacunar-se als seus treballadors?
  • Com podem afrontar futures crisis sanitàries globals, com també altres reptes planetaris?
    La pandèmia estava més que anunciada, i no per la TEDTalk de Bill Gates, ell estava assessorat pels epidemiòlegs que feia anys que manifestaven la seva preocupació. I també havíem tingut la SARS-CoV-1 i la MERS.

DEBAT

Lluís Ruíz-Ávila (LlRA) en resposta a Josep Lluís Martí (JLlM). Els vint-i-tres ancians morts a Noruega fa pocs dies, i que alguns mitjans han associat a la vacuna de Pfizer, no és així, no hi ha connexió. No hi ha diferència en la taxa de mortalitat en aquest grup entre els vacunats i els no vacunats. I, sí hi ha obligació de reportar les morts. Per tant, no és una alarma contra la vacunació.
Espanya s’ha compromès a vendre trenta-mil dosis de vacuna a Andorra, que és un país que, per les seves dimensions, té més difícil aconseguir-les.
Quant a la vacunació dels joves, el problema és tècnic, perquè els assajos clínics no s’han dissenyat per valorar si la vacuna és capaç d’interferir en la transmissió del virus. S’han dissenyat per avaluar si la vacuna pot minvar la morbiditat del virus. Per això no es vacunen joves, s’hagués hagut d’incloure l’estratègia de valorar la transmissibilitat en el moment de dissenyar-les. El disseny de les vacunes duu a vacunar els grups de més risc des del punt de vista de la morbiditat.
Quant a la propietat intel·lectual, no és un factor rellevant. Es pot copiar la fórmula de la vacuna, però per validar una fàbrica que les pogués fabricar es requereix com a mínim un any, a banda de la inversió i després de la construcció. Des del punt de vista regulatori, la barrera no és la patent, sinó l’estructura de fabricació; no perquè no se sàpiga fer, sinó per la complexitat de la regulació d’una fàbrica de vacunes. D’una altra banda, països que podrien copiar la vacuna, com ara l’Índia, ja desenvolupen i fabriquen la seva. El problema del subministrament de vacunes no ve per les patents, sinó per manca de capacitat de fabricació. Ha sortit a la premsa que a Guadalajara faran la vacuna d’AstraZeneca, quan en realitat el que faran és la fase final de l’envasat; la fase inicial de cultiu del virus, la més complexa, només es fa en dos llocs molt concrets del món.
Quant a la immunitat de grup, no es pot dir que calgui el 70%. Altres experts diuen que ha de ser del 90%. Però, l’enfoc és un altre. Per la grip, per exemple, no tenim immunitat de grup, cada any ens podem contagiar tots. Per això les vacunes són diferents cada any i recordem que ens sembla acceptable només el cinquanta per cent d’eficàcia. En que ha passat en el cas de la grip és que s’ha estabilitzat la mortalitat; s’ha assumit que cada any poden morir trenta o quaranta mil persones per la grip. No ens preocupa, tot i no tenir immunitat de grup. Per tant, quan considerarem que s’ha aturat la pandèmia? Quan provoqui un nombre de morts que ens sembli assumible -com la grip- o quan s’erradiqui? Cal definir-ho. Tot i això, segons la transmissibilitat de la soca del virus que estigui circulant. Crec que durant els propers dos tres anys no podrem estar tranquils. Reduirem la mortalitat i la morbiditat, i la pressió als hospitals. Però la immunitat de ramat no l’assolirem encara que vacunem tothom.

JR. Els que han passat la malaltia, quina immunitat tenen? Cal que es vacunin?
LlRA.
No em consta que hi hagi un criteri d’exclusió a les persones que hagin passat la COVID. Als assajos clínics sí s’han exclòs. L’únic factor que pot fer que les agències regulatòries desaconsellin vacunar les persones que han passat el virus pot ser per evitar que provoqui una reacció excessiva en rebre la segona dosi. Però no s’ha reportat cap cas de sobre-reacció per sobreexposició al virus; potser perquè en passar de tres a sis mesos, els anticossos desapareixen. En qualsevol cas, no es deixaran de vacunar els que han superat la malaltia perquè ja siguin immunes, sinó pel risc de sobrereacció. Cal considerar que quan tothom estigui vacunat les noves vacunes no es dirigiran tant a generar eficàcia clínica, sinó a generar capacitat d’elaborar anticossos. Per això, en les pròximes immunitzacions, que caldrà fer, es podran buscar els títols d’anticòs, marcadors per a valorar la protecció front la infecció. Gràcies a les fases III, ara sabem que generar anticossos protegeix clínicament, fa sis mesos no ho sabíem.
JLlM. A Espanya es vacuna a persones que han passat la malaltia.

CJ. És cert que els nens no van patir tant la COVID pel record immunològic de les vacunes pediàtriques?
LlRA.
La vacuna RUTI, en la que participo, es basa en aquest principi d’immunitat entrenada, en què l’exposició a altres antígens desperta immunitat inespecífica. Per això s’ha dit que l’exposició a altres vacunes, com ara contra la pòlio i el xarampió, ha protegit en cert grau els infants de la malaltia. Però crec que és més aviat pel punt d’entrada, d’ancoratge del virus fa que els nens siguin menys sensibles. Ara, tot ajuda. L’exposició a altres antígens ha protegit en països com l’Índia o en indrets on la tuberculosi és endèmica. També s’ha descrit que el virus de la grip podria protegir d’alguna manera de la COVID.

JB. La nova tecnologia en RNA per a fer vacunes es diu que pot curar altres malalties que de moment no es poden curar.
LlRA.
La possibilitat de fer servir la plataforma d’RNA ha permès millorar la tecnologia, li ha proporcionat estabilitat, augmentar l’eficàcia i la seguretat. Tant Moderna com BioNTech desenvolupaven plataformes en RNA per tractaments oncològics, contra malalties autoimmunes o vacunes contra altres malalties infeccioses contra la grip, el zika, el chikungunya. Ja hi estaven treballant, de manera que enfocar cap a la vacuna contra el coronavirus d’aquesta manera ha fet palesa la versatilitat de la tecnologia. És una coberta complexa, però que permet canviar l’RNA missatger que codifica la proteïna necessària per a la teràpia de cada malaltia. La tecnologia pot donar per molt, perquè s’ha pogut demostrar que és segura.

JR. Com estarien considerats els passaports per a viatjar a altres països, com el document conforme el test PCR és negatiu?
JLlM.
El tabú que desperta el “passaport immunològic” es basa en els aspectes ètics a considerar. D’una banda, podria ser discriminatori; de l’altra, podria generar incentius perversos, com ara que algunes persones es volguessin contagiar per adquirir immunitat natural. Cal veure cas per cas de què es parla en utilitzar un criteri d’immunitat.
Determinades companyies aèries comencen exigir estar vacunat per volar. Per què no, aleshores, permetre l’accés als avions a persones que han passat la malaltia recentment i mantenen la immunitat? La perspectiva actual és estudiar si les persones que han passat el virus, tot i baixar el seu nivell d’anticossos en sang, mantenen la memòria immune cel·lular. Una alternativa seria prendre mesures com les de l’assaig clínic que es va fer a la Sala Apolo. Es va fer un concert en condicions anteriors a la pandèmia amb un grup d’entorn quatre-centes persones que havien donat negatiu un test d’antígens. Per sort no hi va haver cap fals negatiu i no es va infectar cap dels assistents. Cal considerar, que la garantia cent per cent no existeix ni entre les persones que han estat vacunades, sempre parlem de percentatges.
Cal perdre la por a prendre mesures socials, com ara donar accés a algun servei o activitat, basades en la utilització de criteris immunològics o epidemiològics. Però cal veure per a cada activitat quina proposta immunològica o epidemiològica es pot prendre, per no discriminar i no incentivar iniciatives perverses.

JR. Hi ha risc que apareguin pandèmies similars?
LlRA.
Aquesta és la història de la humanitat. Des de l’inici del segle hem tingut tres alarmes: dues per SARS-CoV i una per MERS. Recordem el virus de la grip dita espanyola; posteriorment les alarmes amb la grip aviar, la pesta porcina, la grip de 1957-1958… Des del punt de vista biològic, seria extraordinari que no n’hi hagués cap altra. El nostre entorn està ple de virus que poden mutar i esdevenir patògens en qualsevol moment. Com ho fa el virus que ha provocat la pandèmia actual. Cal, per tant, crear un pla de contingència global contra les pandèmies. Tenim la tecnologia per a poder-lo fer, i perquè la interconnexió actual pot fer que ràpidament adquireixi dimensió pandèmica. De la mateixa manera que la verola es va transmetre en les rates que viatjaven en els vaixells que comerciaven entre Amèrica i Europa, ara els avions són una font de transmissió. I van més de pressa.
JLlM. Alguns epidemiòlegs han fet la reflexió que el virus hagués estat molt pitjor si la malaltia afectés més els nens. És tràgic que afecti els grans, ningú no mereix morir abans d’hora i cal protegir tothom; però hagués estat pitjor que provoqués elevada mortalitat infantil. Al principi ens estranyava veure persones asiàtiques amb mascareta pel carrer; però ells havien tingut el SARS-CoV-1, ara, tots la duem. Per a mirar el got mig ple d’aquesta pandèmia podem dir que ens ha obert els ulls a tots. Necessitem un pla de contingència global. Això és el que demanava Bill Gates en la seva conferència. Esperem que la consciència ciutadana pressioni els governs per a elaborar-lo.

JB. Bill Gates va dir que hi havia risc de patir un crack econòmic global per una pandèmia més que per qualsevol altra cosa. I va alertar que no ens prepàravem per aquesta contingència. La OMS ha estat criticada perquè al principi no va declarar la pandèmia, quan hi havia indicis que a la Xina es complicava la situació. Com es podria regular la OMS per combatre millor les pandèmies? Cal que ho faci una institució supranacional, però ara la OMS només pot recomanar, no pot fer normativa d’obligat compliment, com la Organització Internacional del Comerç, que pot imposar directrius. Perquè no se li atorguen?
JLlM.
Justament el meu camp d’estudi té a veure amb la legitimitat del sistema de governança global. En els darrers temps la OMS ha perdut capacitat de coordinació i intervenció, fa el que pot amb els recursos que pot. Crec que el canvi de president als Estats Units obre finestres d’esperança, no només perquè cal que recuperi recursos, sinó perquè són els països grans els que han d’impulsar el paper de la OMS.
Quant a la capacitat de imposar normativa; fins ara ha estat incapaç d’unificar els criteris per a comptabilitzar infeccions i defuncions; de manera que amb les dades emeses pels països és com si comparéssim pomes amb taronges, del punt de vista científic. Però ha fet altres coses. Cal una reforma en profunditat de l’OMS, donar-li més poder, i pensar en termes de legitimitat, accountability -retre comptes i transparència- i d’exigència jurídica a les decisions que pren. Crec que és l’única via. No podem esperar que els països es coordinin entre ells. Ja veiem que la coordinació sobre el canvi climàtic, la seguretat nuclear i ara l’emergència sanitària no són justament casos d’èxit.

EC. Quina importància té la comissió que l’OMS ha enviat a la Xina per esbrinar els orígens del patogen i, si és important, com és que no s’ha fet abans? Com s’explica la reticència de la Xina a deixar-los entrar?
LlRA.
És una qüestió política, penso que es tracta de posar-li una mica el dit a l’ull a la Xina, que ens ha passat per davant a tots els altres en la gestió de la pandèmia. A nivell acadèmic està molt clar quin és l’origen; el punt és si el salt als humans va ser al mercat de Wuhan o havia estat cinc mesos abans. Però que ha passat del ratpenat a l’espècie humana passant per un vector que encara no se sap quin és, està clar. Cal veure què ha passat, però no amb la intenció de buscar culpables, no té cap sentit. A nivell mundial, qui ha fet bona gestió i comunicació durant aquesta pandèmia? La única governant que es pot posar com a exemple és la primera ministra de Nova Zelanda.
JLlM. La Xina ha fet una demostració claríssima de la seva eficiència -amb l’hospital que va construir en deu dies. Val a dir que és un país molt gran i que ha pogut gestionar una regió -Hubei (prop de 186 mil quilòmetres quadrats)- i controlar alhora tot l’enorme país que és (prop de 9,6 mil milions de quilòmetres quadrats). Equiparable a una regió que ocupés vuit vegades la Lombardia (23 mil quilòmetres quadrats) i tota Europa (poc més de 10 mil milions de quilòmetres quadrats). S’ha comentat el secretisme amb què van dur la gestió en els primers moments i el descrèdit que van fer caure sobre el metge Li Wenliang, qui va fer pública la presència del virus. Hi ha clarobscurs. Però no podem aspirar a més, Xina no és una democràcia. Per tant, donada la poca transparència, encara li agrada menys que vingui una comissió estrangera a veure què va passar. Però si recordem que Trump va fer servir l’argument que l’OMS estava afavorint a la Xina per retirar el finançament, la comissió pot ser una mera operació de maquillatge.
L’OMS té moltes dificultats per condemnar la mala gestió dels estats en la gestió de la pandèmia, perquè tal com està dissenyada és completament dependent dels governs dels estats. Per exemple, hagués pogut estar més contundent criticant la gestió que estava fent Itàlia, per exemple, a l’inici de la pandèmia, o a Espanya, que veiem el que passava a Itàlia i no es prenien mesures -no cal ser un gran expert per deduir que era qüestió de dies que el virus arribés- no va ser prou expeditiva en el paper d’avaluador dels estats que ho feien bé i els que no. La culpa és del disseny de la pròpia institució, que crec que cal canviar.

MM. El mapa de les vacunes és el mapa de la geopolítica. La COVID i l’emergència climàtica posen de relleu que no tenim una bona governança mundial. El desenvolupament de les vacunes comporta un nou paradigma, com ho va ser la troballa i comercialització de la penicil·lina; però, atès que la recerca biomèdica s’ha centrat en la vacuna contra la COVID, quina recerca contra altres malalties s’ha deixat de fer? Aquesta distracció pot ser un fre o un accelerador en la recerca per a teràpies de malalties de difícil tractament?
LlRA. Per al desenvolupament de la vacuna contra la COVID els recursos han estat infinits, cosa que ha permès saltar barreres i avançar molt de pressa; l’embranzida s’ha pres perquè sobre la taula s’han posat molts bilions d’euros. És cert que s’ha produït un efecte pervers que s’està reconduint. L’any passat pràcticament tot el finançament anava a COVID, havia quedat recerca pendent en altres àrees. Però, nosaltres, que vivim del venture capitalinversions d’alt risc en petites empreses de biomedicina- hem vist una sensibilització cap aquestes empreses biomèdiques en el port-foli dels inversors. Hi ha més inversió en projectes biomèdics encara que no siguin de COVID. De fet, ja no s’inverteix en empreses que facin recerca en COVID, perquè ja no resta massa recorregut, les que han despuntat ja ho han fet. I, en canvi, s’ha vist la importància d’invertir en recerca, no només en el sector públic, sinó també en el privat.
JLlM. Dins Europa mateixa hi ha enormes diferències d’inversió públiques en ciència. No és casual que BioNTech sigui una start-up associada a la Universitat de Mainz, d’un estat com Alemanya, que inverteix quantitats importants en recerca i ciència bàsica a les seves universitats. En els països del sud, i en particular d’Espanya i Catalunya, hi ha un dèficit d’inversió. I a nivell mundial, també. Totes les vacunes han estat desenvolupades, bé per estats poderosos, com ara Rússia o la Xina; bé per grans empreses farmacèutiques o universitats de països on el sistema de recerca rep una gran inversió. No és que no hi hagi vacunes en desenvolupament a països com Espanya, però ja veiem que la velocitat és inferior. I altres països no poden ni somiar de desenvolupar-la, perquè no tenen ni la infraestructura. La pandèmia pot servir perquè la ciutadania prengui consciència d’on ha vingut la solució i exigeixi els polítics invertir en ciència i recerca, a més de no retallar en sistemes de salut. És crític el número de llits a hospital i a les ucis per cent-mil habitants, per donar millor resposta hospitalària i reduir la taxa de mortalitat. Les retallades que hi ha hagut en el nostre país en els darrers anys expliquen la mortalitat superior a altres països.
LlRA. Un altre canvi de mentalitat ha tingut a veure amb la externacionalització de la mà d’obra a altres països. Ens hem adonat de la importància de tenir fàbriques: no fabricàvem mascaretes o respiradors, tot ho havíem de comprar a la Xina, depeníem de la importació. Ara hi ha projectes d’inversió estratègica encaminats a augmentar la capacitat productiva. La bona ciència no serveix de res si no es pot després escalar al nivell mundial.

TA. La premsa explica que l’Índia està organitzant una logística enorme per administrar massivament una vacuna que preparen allà mateix.
LlRA. Amb el meu equip col·laborem habitualment amb investigadors de l’Índia i puc assegurar que s’hi fa molt bona recerca. Tenen dues vacunes pròpies, més les de Moderna i BioNTech, que han comprat. És perfectament assumible la proposta que han fet de vacunar tres-cents milions de persones fins a l’agost.
JLlM. La premsa deia que en un sol dia havien vacunat un milió i mig de persones. El repte de l’Índia és arribar a les zones rurals, especialment amb les vacunes de BioNTech i Moderna, que requereixen una cadena freda.
LlRA. A les zones rurals poden dur les vacunes pròpies, que no requereixen aquestes vacunes, encara que no siguin tan òptimes. A l’Índia la taxa de mortalitat per COVID-19 és molt inferior a la d’altres països, es creu que és degut a l’exposició a altres patògens, de manera que la seva immunitat innata està entrenada i, en molts casos, és la primera barrera immunitària que atura el virus.
JLlM. Estudis de serologia a slams de grans ciutats, on hi ha elevada densitat demogràfica i baixes condicions de salubritat, han revelat que hi havia un vuitanta per cent de persones que havien estat contagiades. A l’Índia la mortalitat és molt baixa a diferència de Brasil, on estudis als barris de favela de Manaus detectaven que un cinquanta o seixanta per cent de la població havia estat contagiada, però durant la segona onada estan patint una alta mortalitat no se sap encara perquè.

CJ. En ciència hi ha hagut un canvi en el mètode de fer recerca: en la publicació oberta de les dades, en les agències que avaluen les vacunes… hi haurà un canvi en el mètode de fer la recerca i d’abordar els aspectes jurídics?
LlRA.
Tinc una reflexió a fer. I és que la ciència comença quan es descobreix una tecnologia. Després és desenvolupament, regulació. Hi ha molts papers publicats a Lancet que no han arribat enlloc clínicament. En el desenvolupament de teràpies és més important que una agència revisi les dades que no pas que es publiqui a Lancet. Ja es publicarà. No necessitem l’escrutini de les revistes i el peer review, que és un sistema bastant arcaic per aprovar una vacuna. Per aprovar una vacuna el que es necessita és que una agència regulatòria prengui les dades crues dels desenvolupadors i torni a fer l’estadística; que comprovi si són consistents les vies de fabricació i si han seguit les bones pràctiques. Per tenir un bon fàrmac, una bona vacuna, la ciència és condició necessària, però en absolut suficient. Jo no em deixaria inocular una vacuna que s’hagi publicat a Lancet, però sí una que hagi aprovat una agència regulatòria, encara que no s’hagi publicat a Lancet.
JLlM. Quina confiabilitat ens donen les agències reguladores? Han d’estar formades per científics o experts de prestigi dins els seus sectors, però també requereixen control i aquest ha de ser ciutadà. La ciutadania no pot posar la confiança a cegues. El pes de la confiança ha de ser racional. Com controlem els que controlen? No voldria generar un fals rumor. Tenim exemples, no del sector mèdic, sinó d’altres indústries -recordem l’escàndol de Wolkswagen– que posen de manifest que alguns processos que han superat la revisió de les agències no han estat sempre nets i imparcials. Volia fer èmfasi que necessitem mecanismes de control i que sempre són susceptibles de millora.
LlRA. Cal dir que molts dels processos reguladors del sector mèdic són públics. Per exemple, els de la FDA. El nivell de rigor emprat és molt alt. Pfizer, per exemple, va penjar l’informe que va enviar a la FDA a la seva pàgina web. S’ha treballat amb molta transparència. Sempre hi pot haver pressions, però també hi ha accountability, al final, tot passa a domini públic.

Hem après moltíssim, directament i sense soroll. Moltes gràcies Lluís i Josep Lluís!

Si voleu saber més, podreu trobar la gravació de l’acte al canal de Youtube de la Casa Orlandai, i les veus científiques anteriors.

Més informació
Global Democracy Research Project. A Global Multidisciplinary Group of Researchers
Kucharski, Adam (2020): Las reglas del contagio. Cómo surgen, se propagan y desaparecen las epidemias